Herr / Frau.......................................................................................................................................
vertreten durch Frau Rechtsanwältin Anna Carlius, Wuppertaler Strasse 30-32, 51067 Köln
entbindet hiermit sämtliche ihn / sie behandelnden Ärzte
gegenüber Frau Rechtsanwältin Anna Carlius während des mit ihr bestehenden Mandatsverhältnisses
von der ärztlichen Schweigepflicht.
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Ort / Datum Patient
/ gesetzlicher Vertreter