Schweigepflichtsentbindung

 

 

 

 

 

 

Herr / Frau.......................................................................................................................................

vertreten durch Frau Rechtsanwältin Anna Carlius, Wuppertaler Strasse 30-32, 51067 Köln

entbindet hiermit sämtliche ihn / sie behandelnden Ärzte

gegenüber Frau Rechtsanwältin Anna Carlius während des mit ihr bestehenden Mandatsverhältnisses

von der ärztlichen Schweigepflicht.

 

 

 

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Ort / Datum                                                                                                                                    Patient / gesetzlicher Vertreter